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1、糖尿病急性并发症的识别和处理,田 勍 2017-9-9,北京大学第三医院 内分泌科,我国是糖尿病患者数最多的国家,2012年，在IDF公布世界糖尿病地图上显示的： 中国已经取代印度，成为全球糖尿病患者人数最多的国家,2,IDF，国际糖尿病联盟,http:/www.idf.org/atlasmap/atlasmap,没有被诊断的糖尿病患者占60.7%,更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,3,慢性高血糖使全身的组织器官受损,4,糖尿病控制目标,5,超重/肥胖者体重减轻5%-10%，可明显改善因肥胖导致的心血管危险因素,中年/病程短/无严重心血管疾病者，可
2、严格控制血糖 反复低血糖/年龄大/病程长/严重心血管疾病者，血糖控制目标可适当放宽,控制糖尿病，我们要达到怎样的目标？,近期目标 控制高血糖，消除糖尿病症状，防止急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高生活质量，延长寿命,6,主要内容,低血糖 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征 糖尿病乳酸性酸中毒,主要内容,什么是低血糖 低血糖的表现 引起低血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,8,主要内容,什么是低血糖 低血糖的表现 引起低血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,9,什么是低血糖,糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L时，称为低血糖,3.9mmol/L,正常血
3、糖,低血糖,10,低血糖的分类,需旁人帮助， 常有意识障碍,无症状性低血糖,症状性低血糖,血糖3.9mmol/L， 且有低血糖症状,可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。,严重低血糖,血糖3.9mmol/L， 但无低血糖症状,11,老年患者 肝功能和肾功能减退者 有严重微血管和大血管并发症者 应用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗者 未按时进食，或进食过少 运动量增加 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 反复发生低血糖者,低血糖的易发人群,12,主要内容,什么是低血糖 低血糖的表现 引起低血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,13,出汗,发抖,不友好,紧张,头痛,焦虑,饥饿,低血糖的典型
4、表现,急躁易怒,14,低血糖的不典型表现,舌根发麻，说话不清，答非所问 烦躁，不理人，意识模糊 平时举止端庄，忽然衣冠不整 无缘无故打架 无故难受、头痛头晕,15,无症状低血糖更可怕,低血糖时没有任何症状是一种危险的情况！,16,主要内容,什么是低血糖 低血糖的表现 引起低血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,17,影响糖尿病患者发生低血糖的主要因素,18,引起低血糖的常见原因-药物,降糖药物过量,用药与进餐时间不匹配,19,引起低血糖的常见原因-饮食,进食太少、漏餐或没有加餐,过量饮酒，尤其是空腹饮酒,20,引起低血糖的常见原因-运动,剧烈活动或活动量超过平常,21,主要内容,什
5、么是低血糖 低血糖的表现 引起低血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,22,低血糖治疗的两个“15”规则,有条件 测血糖,进食15克 含糖食物,等待 15分钟,23,15分钟后,血 糖,血 糖,血糖仍3.9 mmol/L或症状无好转，再按前两个“15”规则处理 如果血糖依然很低，或出现意识昏迷，需即刻送医院救治,血糖大于3.9 mmol/L 症状好转,按正常时间进餐或加餐,24,低血糖纠正后,如果离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白质的食物，以避免在下一次进餐前血糖再次下降,25,低血糖纠正,低血糖事件后，请您在日志上记录您经历了一次低血糖反应，并记录低血糖数
6、值。 原因不明或严重低血糖，需及时去医院就诊，寻找原因，调整治疗方案。,26,半杯橘子汁,2-4块方糖,4片葡萄糖片,1杯脱脂牛奶（250毫升）,4茶勺白糖,3-5颗硬糖,3/4杯苏打水,150ml可乐,快速升糖的15克含糖类食物,27,4片苏打饼干,一片面包(30克）,小碗燕麦粥（150克）,一个小苹果（120克）,一个橙子（165克）,12-15颗葡萄（85克）,常见的15克含糖类食物,28,严重低血糖使用胰高血糖素注射,胰高血糖素是一种升高血糖的处方药物，与胰岛素一样也是针剂，用于治疗严重低血糖。 通常需要别人帮您注射。,29,低血糖诊治流程,主要内容,什么是低血糖 低血糖的表现 引起低
7、血糖的常见原因 低血糖时该怎么办 如何预防低血糖,31,生活规律,养成良好的生活习惯,按时服药,限制饮酒,规范注射,规律运动,32,制定合理的血糖控制目标,4-5-6-7-8-,7-8-9-10-11-,11.1,强化治疗者,老年人,33,34,加强血糖监测,加强血糖监测,睡前血糖5.6mmol/L建议进食，如1杯牛奶，预防夜间低血糖,随身携带预防低血糖的食物,外出时携带糖尿病卡少量糖和食物,35,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征 糖尿病乳酸性酸中毒,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 （DKA） 高血糖高渗透压综合征 糖尿病乳酸性酸中毒,DKA定义,高血糖,高血酮,代谢性酸中毒,糖,
8、脂肪,蛋白质紊乱,胰岛素 胰岛素拮抗激素,DKA,DKA病理生理学,高血酮,高血糖,代谢性酸中毒,丙酮,羟丁酸,乙酰乙酸,升糖激素,胰岛素,诱因 （感染、应激、胰岛素用量骤减等）,糖脂等代谢紊乱加重,DKA诱因,DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自发DKA倾向， 2型糖尿病在某些诱因作用下也可发生DKA,A.,B.,C.,D.,感染：超过50%，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多,胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控,应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等,有时还可以无明显诱因,DKA临床表现,尿量增多,DKA有哪些症状？,早期症状,血糖升高,口渴,乏力,消化系统 食欲不振、恶心、呕吐
9、 症状重，体征轻 呼吸系统 呼出的气体有烂苹果味，呼吸深大 循环系统 心跳加快、脉搏细弱、血压下降、四肢发冷,DKA典型临床表现,未及时诊治，病情可迅速恶化,（Kussmaul呼吸）,DKA典型临床表现,神经系统 头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷 脱水症状 皮肤粘膜干燥、少尿 血压下降 心率增快,DKA实验室检查,血糖增高， 多数为 16.733.3 mmol/L,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,血酮体定量一般在 1mmol/L 以上 超过 3mmol/L提示酸中毒,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,血钾早期正常或偏高，后期可降低。血钠、血
10、氯降低。此外，DKA时常同时伴有低磷和低镁； 尿素氮和肌酐可升高（肾前性)； 血常规： 血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高； 血淀粉酶和脂肪酶可轻度升高,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,主要与酮体形成增加有关 二氧化碳结合力(CO2CP)降低 血PH7.35； 血液碱剩余(BE)负值增大( 2.3 mmol/L)。,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液检查,高血糖（hyperglycemia ) 高血酮 （hyperketonemia ) 代谢性酸中毒( metabolic acidosis）,辅助检查,1,2,3,诱因,临床表现,DKA诊断
11、,在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：,诊断要点,病 例,男性，21岁 1型糖尿病3个月 上感1周，中断胰岛素治疗5天 多饮，多尿加重 纳差、恶心、呕吐2天，嗜睡 BP 85/55mmHg，HR 116次/分 皮肤干燥，弹性低，呼吸深大，呼气烂苹果味 Glu 20.1mmol/L 血气 PH 7.08 BE -18 mmol/L HCO3- 12mmol/L 尿常规：Ket +，Glu +,诱因： 上呼吸道感染 中断胰岛素治疗 临床表现 糖尿病症状加重 酮症及酸中毒症状 实验室检查 高血糖 高血酮 代谢性酸中毒,DKA治疗原则,纠正脱水、恢复灌注量 年龄、血压、心率、尿量,小剂量静脉滴
12、注 根据血糖调整速度,尿量正常 血K40ml/h 严重低钾、先补钾 Ph6.9补碱,感染 心衰休克 心律失常 肾衰 脑水肿,补液,胰岛素,纠正电解质酸中毒,去除诱因,补液 尽早有效的纠正脱水，在1-2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。 开始时可以输入生理盐水，血糖降至13.9mmol/L时可以给5葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。 补液量 1000-2000ml/前4小时内 4000-5000ml/24小时内 注意观查尿量,DKA治疗原则,小剂量（速效）胰岛素 安全、有效 可按0.1u/Kg
13、/小时开始 第一个小时血糖下降不明显，且脱水已经基本纠正，则胰岛素剂量可加倍 每12小时测血糖 根据血糖下降速度调整胰岛素用量,DKA治疗原则,纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗 血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上,DKA治疗原则,去除诱因 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 治疗并发症 心血管系统： 补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾
14、或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死、休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症 脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高,DKA治疗原则,急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。 严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后 弥漫性血管内凝血（DIC）：败血症等严重感染及休克、酸中毒等导致 糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒： 其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。,DKA治疗原则,DKA的预后,良好血糖控制,预防DKA诱因,加强糖尿病教育,影响预后的因素 年龄：超过50岁者 昏迷较深，时间长 血
15、糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者 有严重低血压者死亡率高伴有严重感染、心肌梗塞、脑血管病者,如何预防DKA,如何预防DKA,患者及家属提高对酮症酸中毒的认识，及时就诊 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案 经常监测血糖、尿糖、尿酮体，了解尿量、体重的变化 遇到应激状态先妥善控制血糖 坚持运动，增强体质，预防感染,糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版，科普版).P186.,主要内容,糖尿病酮症酸中毒 （DKA） 高血糖高渗透压综合征(HHS) 糖尿病乳酸性酸中毒,什么是HHS,是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，病友常有不同程度的意识障碍甚至昏
16、迷,2.HHS-特点,HHS的症状有哪些？,最初表现多尿、口渴、多饮、倦怠、乏力加重、反应迟钝、表情淡漠等 逐渐出现脱水和神经精神症状，烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐，少尿甚至无尿,什么是HHS诱因？,HHS-化验,血糖33.3 血钠155 血浆渗透压350mOsm 血BUN、CRE、酮体增高,尿比重高 尿糖强阳性 尿酮增高 蛋白尿 管型,HHS-诊断,血糖33.3,有效血浆渗透压320,尿糖强阳性 尿酮-、+-,动脉血pH7.3,HHS-治疗,补液 纠正脱水,小剂量INS,去除诱因 治疗并发症,纠正水电解质酸碱失衡,早识别早诊断早治疗 年龄愈大预后越差 慢性并发症者不佳 严重感染、脑血栓形成、心梗者不佳 癫痫者不佳渗透压越高越差,HHS-预
