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1、危重护理查房感染性休克,2015.12.23 xx科 Xxx,相关概念介绍：,精浊病：是因肾虚或湿热瘀滞，病邪下注于精室所致。以会阴部坠痛，腰部酸胀，尿道灼热，尿频，尿急，尿痛，尿不尽，尿分叉等为主要临床表现，伴或不伴精液带血、阴囊潮湿、性功能障碍等。病位在膀胱和肾。 厥症是指邪毒内陷，或内伤脏器或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。临床表现:厥证以突然昏倒，手足厥冷为主要特征，脱证除在厥证表现外，尚有汗出如珠，口开目合，手撒尿遗，脉微欲绝等特点。临床厥证和脱证常同时发生。,病史介绍,张xx，男，48岁，2床，住院号：xxxx，患者因“会阴部伴肛门坠胀10+天”于2015年12月1日0
2、8：37分入院，步入病房，测体温(T)：36.7 脉搏(P)：80次/分 呼吸(R)：19次/分 血压(Bp)：126/70mmHg，患者以会阴部伴肛门坠胀10+天为主要表现，久坐后坠胀感明显加重，伴尿不尽、尿无力、尿分叉及尿线细，偶有尿中断，腰部酸胀，久坐、久站后明显，勃起功能下降，晨勃现象明显减,病史介绍,弱，勃起硬度降低，畏寒，无尿急、尿频，无肉眼血尿，无阴囊及腹股沟区潮湿及瘙痒，无下腹部胀痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无口苦、口干，睡眠可，饮食可，大便正常，近期体重无明显变化。患者于12月1日11时29分测得体温39，立即予以柴胡注射液2ml及复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射降温，
3、并急查血常规了解感染情况。,病史介绍,患者于12时测得体温降至38.1；患者于12月2日04时20分左右出现下腹胀，排尿困难，点滴难出，查体：腹部平软，下腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未触及，移动性浊音阴性，指导患者诱导排尿；患者于12月2日07时16分左右上厕所后站立时出现晕厥，未跌倒，面色苍白，全身大汗，短暂意识丧失，持续约5秒钟，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无心累、气紧，,病史介绍,查体：体温36.5，血压50/30mmHg，心律齐，未闻及心脏瓣膜病理性杂音，心率75次/分，腹部平软，右下腹压痛，未查见反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，双下肢肌力5级，肌张力对称正常，测血糖7.6mm
4、ol/L并予07时17分时下病危，心电监护监测患者生命体征，持续低流量氧气吸入，抗感染，留置导尿管，快速补液及升血压对症治疗，,病史介绍,经治疗后患者于2015年12月2日08时30分左右血压升至110/60mmHg，面色好转，精神可，密切监测患者生命体征，积极抢救治疗。患者于2015年12月02日11时40分15秒转外二科治疗。,护理评估,既往史：否认输血史，否认食物及药物过敏史，否认糖尿病、高血压、肝炎、结核病史，否认外伤及手术史，预防接种史不详，否认其他系统回顾重要疾病史。 个人史：出生于邛崃，久居邛崃，有吸烟史20+年，每天约半包，否认饮酒史，否认冶游史。 婚育史：已婚，育有1儿1女，
5、爱人及子女身体健康。,护理评估,家族史：否认家族中与患者类似疾病者，否认有家族遗传疾病史。 中医望闻切诊：患者面色红润，双目有神，语声清晰，呼吸平稳，无异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦涩。 主要阳性体征 前列腺液常规:白细胞2-5个/HP，卵磷脂小体阳性（+）,入院诊断：,中医诊断：精浊病-气滞血瘀证 西医诊断：前列腺炎 补充诊断：厥证-辨证为气机逆乱 西医诊断： 1.感染性休克 2.腹痛原因待查：急性化脓性阑尾炎？盆腔脓肿？,护理问题,P1：疼痛：与肛门胀痛、腹痛有关。 P2：体温过高：与感染有关。 P3：有受伤的危险：与晕厥有关。 P4：潜在并发症：猝死、水电解质紊乱、阑尾穿孔等。 P5：
6、营养失调低于机体需要量：与患者腹痛暂禁食有关。 P5：活动无耐力：与疼痛、体温过高有关 P6：焦虑：与对疾病知识的缺乏、治疗、陌生环境有关。,护理问题,P7：有感染的危险：与留置导尿管有关。 P7：自我形象紊乱：与留置尿管有关 P8：疾病知识缺乏：知识缺乏与不了解精浊病，厥症，急性化脓性阑尾炎知识有关。,护理目标,病人疼痛能得到缓解 病人高热的到控制。 病人住院期间未发生受伤的情况 病人住院期间不发生猝死、水电介质紊乱、阑尾穿孔等并发症。 病人留置尿管期间不发生尿路感染、管道脱落。 病人情绪稳定，能积极配合治疗，加强营养，水电解质平衡。 7、病人能正确认识留置尿管的重要性，正确面对自我 。 8
7、、病人对精浊病，厥症，急性化脓性阑尾炎相关知识有所了解。,护理措施,（一）疼痛的护理： (1)会阴部伴肛门的坠痛的护理 1、保持病室安静、整洁、舒适，避免声、光刺激，护士操作时应注意“四轻”。 2、观察疼痛部位、性质、程度、诱发因素及伴随症状。疼痛加剧应立即报告医生，采取应急处理措施。 3、急性疼痛时避免久坐、久站，宜卧床休息，采取舒适体位，减轻站、坐加重前列腺充血引起胀痛不适加重。,护理措施,（一）疼痛的护理： 4、调摄精神，指导患者采用有效的情志转移法，如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等；说理开导，发泄解郁，为患者护理时诚挚体贴，全面照顾，减轻病人心理负担，降低疼痛不适度。 5、急性期禁房事
8、，慢性期节制房事，不禁欲，不纵欲，注意性生活卫生，性伴侣若有妇科炎性疾病，应同时进行治疗。 6、会阴部、肛门胀痛可肛塞用药：吲哚美辛1粒，塞肛，每日1-2次；前列安栓1枚，塞肛，每日1-2次。,护理措施,（一）疼痛的护理： 7、遵医嘱脐部穴位贴敷。取穴：神阙、关元、中极、肾俞、膀胱俞。 8、遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），根据病情需要，可选择肾、前列腺、内分泌等穴位。 9、遵医嘱灸盒+贴敷药隔物灸疗，取穴：神阙、关元、中极、。 10、遵医嘱使用前列腺特殊治疗仪进行物理治疗，以达固摄小便、活血化瘀、行气止痛等功效，取穴：神阙、关元、肾俞、八髎穴、命门穴。,（2） 腹痛的护理：,阑尾炎疼痛的症状： 一
9、）1.腹痛 部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重2）腹痛在剑突下或脐周围，约经 68小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征。也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。,护理措施,特点：腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛。 单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛。 化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。阑尾壁坏死
10、、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，,护理措施,二）.胃肠道反应 恶心、呕吐最为常见，约13的病人有便秘或腹泻，甚至会出现里急后重 三）.急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。单纯性阑尾炎的体温多在37.538之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40以上。 体征：右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块 其他体征：结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，直肠指检试验 特殊的临床表现：新生儿，小儿，老年人，妊娠期急性阑尾炎,护理措施,1.缓解，控制疼痛 （1）采取适当体位 1）协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁 2）指导病人
11、进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。 （2）禁食或合理饮食 1）拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压。 2）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。,护理措施,（3）药物止痛：对于诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱给予解痉止痛的药物。 （4）控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。,护理措施,（二）体温过高的护理： 1.病情观察：（1）每4小时测量体温1次，准确绘制体温曲线，观察热型、发热程度及伴随症状如有无寒战等。（2）按医嘱正确采集血标本，并注意监测各项检查的结果，以作为判断药物疗效，病情观察的
12、参考。 2 一般护理（1）为病人创造舒适的病室环境，注意室内空气的流通，保持室温在18-22，湿度在50%-7o%.(2)给予清淡、维生素丰富的饮食，多饮水，后腹痛情况明显遵医嘱患者暂进饮食。（3）病人应卧床休息。为保证病人的充分休息，各项护理操作应尽可能集中进行，以避免过多打扰病人。,护理措施,3、对症护理(1)高热护理 病人可给予温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予退热药物，并注意观察及记录降温效果。(2)口腔与皮肤的护理 保持口腔卫生，饭后、睡前刷牙，必要时用抗菌液早晚漱口，出汗多的病人应勤换衣裤、被褥，防止受凉。 4、用药的护理（1）按医嘱使用抗生素，并让病人了解药物的作用、用法、疗程
13、的长短以及不良的反应如发热、皮疹等,护理措施,（二）：厥脱的护理 一般护理 1）按急症一般护理常规。 2）病人安置在抢救室或监护室。 3）热厥者室温偏低，寒厥者宜偏高，亡阳者，可用热水袋（水温不超过50）保温，防止烫伤。 4）病人取休克卧位（中凹）位，头偏向一侧，保持气道通畅。 5）患者清醒者嘱患者卧床休息勿下床活动，并上双侧床栏防止病人发生跌倒，坠床等使患者受伤的不良事件的发生,护理措施,病情观察 1）密切观察神志、瞳孔、生命体征、面色、舌象脉象、汗出等情况。 2）正确记录出入水量。 3）病人出现不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓等症象，即报告医生紧急处理。 3、给药护理 1）严格遵医嘱用药。 2
14、）中药汤剂宜温服。 4、饮食护理 1）病情未稳定、诊断未明暂禁食。 2）病情好转后，宜进营养丰富、易消化的流食或半流食。,护理措施,5、情志护理 1）患者元气已弱，劝慰患者安定情绪，注意静养。 2）做好家属的安慰解释工作。 6、临证护理 1）厥证针刺人中、内关穴；脱证艾灸百会、神阙穴。 2）阴液耗竭引起的脱证应立即建立静脉通路，快速补液。 3）呼吸困难、面色发绀者予氧气吸入。 4）尿闭或尿失禁者遵医嘱予留置导尿。,护理措施,（三）并发症的预防和护理： （1）腹腔脓肿的预防和护理 （1）采取适当体位：半卧位，有利于积液聚集引流。 （2）控制感染：足量，敏感抗菌药 （3）加强观察：a.腹部体征和生
15、命体征；b.术后体温，若术后57天后体温下降后又升高，且伴腹痛，腹胀，腹肌紧张或腹部包块等，常提示腹腔感染或脓肿。 （4）及时处理腹腔脓肿：穿刺抽脓，冲洗，置引流管，必要时切开引流。,护理措施,（四）：焦虑的护理 予患者提供舒适的病房环境，向患者及家属主动介绍其所患疾病的相关知识，鼓励患者积极治疗，消除消极悲观态度及焦虑情绪，克服对疾病的恐惧心理，并鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。 （五） 留置导尿管的护理： 1）认真记录导出尿的颜色、量、性状，注入气囊的液体量，以供拔管时查阅； 2）保留尿管期间，保持引流通畅，防止尿管扭曲受压，维持密闭引流，做好患者基础护理，保持皮肤清洁干燥，床单尤清
16、洁干燥无渣屑；,护理措施,3)每日用0.5碘伏擦洗尿道口2次，每天更换集尿袋1次，每1月更换尿管1次，病情允许下尽量多饮水每天2000ral左右，可口服碳酸氢钠片，以增加尿量碱化尿液作用， 4）防止尿垢附着； 5）必要时每天做一次膀胱冲洗，护十应经常巡视病房，观察引流情况，尿管固定情况，并详细记录尿量、气味、颜色、性状，帮助鼓励患者多做膀胱区按摩，促进膀胱肌力恢复； 6）根据病情，拔管前2天每23小时间歇放尿1次，训练和改善膀胱收缩功能，尽早拔管，使患者早日康复。,护理措施,7)我们要通过有计划的健康教育，使患者及其家属了解留置导尿的目的、意义，掌握有关的护理方法及注意事项，调动患者在实现自我健康过程中的主观能动作用，让患者尽快适应角色变化，提高其生命质量。,护理评价：,患者住院期间高热得到控制，未发生尿路感染，跌倒、坠床，猝死、穿孔腹腔脓肿等情况，同时患者能积极的配合医务人员的 治疗。,健康指导,（一）生活起居指导 1、多饮水:多饮水就会多排尿，浓度高的尿液会对前列腺产生一定刺激，长期不良刺激对前列腺有害，多饮水不仅可
