仪硕学魏肓SHUOXUlEDUCATION病例分析一、疾病诊断题型（一）心脏2014年案例1. 患者男性，66岁既往糖尿病10年晨练中突发胸骨后疼痛伴大汗1小时，首先考虑的诊断是（急性心肌梗死）2. 患者男性，62岁高血压20年，间断服药，排便时突发呼吸困难，咳淡粉色泡沫痰，最可能的诊断是（急性左心衰）3•患者女性，58岁高血压10年突发呼吸困难查体：双肺哮鸣音伴肺底细小水泡音，该患者呼吸困难的类型属于（心源性）解析：急性左心衰竭发作时，常见气喘、面色发绀，出汗，咳粉红色泡沫样痰、两肺哮鸣音和湿啰音常见于高血压性心脏病、冠心病4•患者女性，70岁因剧烈胸痛入院，诊断如下其中属于并发症的诊断是（室间隔穿孔）2015年案例1•女性，32岁活动后心悸、气促l年查体：心浊音界扩大，心尖区隆隆样舒张期杂音最可能的诊断是（二尖瓣狭窄）解析：心尖区隆隆样舒张期杂音和心浊音界扩大见于二尖瓣狭窄，是由瓣膜器质性损害所致2016年案例1•男性，60岁心悸3日查体：脉率56次/分，心率84次/分最可能的诊断是（心房颤动）解析：患者脉率少于心率，为脉搏短绌常见于心房颤动2. 男性，60岁夜间阵发性呼吸困难2周。
查体：心浊音界扩大，主动脉瓣听诊区闻及舒张期叹气样杂音心尖区可闻及舒张期柔和隆隆样杂音可能的诊断是（主动脉瓣关闭不全）解析：该患者可能的诊断是主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全常为叹气样或泼水样递减型舒张早期杂音，以主动脉瓣第二听诊区最为清晰，且可传至胸骨下部左侧，亦可传至心尖区3. 男性高血压史6年查体：心浊音界扩大心电图如下该患者的诊断为（左室肥大）4•男性，65岁因突发性晕厥就诊心电图示QRS波宽大畸形，T波与QRS波相反，频率150次/分，可见房室分离最可能的诊断是（室性心动过速）解析：室性心动过速心电图特征：①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，通常起始突然;②QRS波群畸形时限超过0.12秒，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;③心室率一般为100〜250次/分，心律规则或略不规则;④心房独立活动，P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离;⑤心室夺获或室性融合波由此可知最可能的诊断为室性心动过速5.女性，24岁妊娠20周出现呼吸困难查体：心尖部局限性舒张期杂音最可能的诊断是（二尖瓣狭窄）6•男性，67岁间断心前区疼痛、呼吸困难半年查体：胸骨右缘第2肋间收缩期杂音，向颈部传导。
最可能的诊断是（主动脉瓣狭窄）2017年案例1•女，50岁住院期间突发心悸，心电监护如下其诊断为（阵发性室速）2.女，8岁因呼吸困难不能平卧来诊查体：口唇紫绀，心前区隆起，胸骨左缘3〜4肋间可闻及4/6级粗糙收缩期杂音最可能的疾病是（先天性心脏病）解析：室间隔缺损时，可在胸骨左缘第3,4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音室间隔缺损的最常见的先天性心脏病2018年案例1•男，65岁间断咳喘20年，曾被确诊为“慢性阻塞性肺疾病”因喘憋加重伴双下肢水肿半年就诊引起水肿最可能的原因是（慢性右心衰竭）2.男，23岁，因发热、呼吸困难2周来就诊查体：颈静脉怒张，心音遥远，心界向两侧扩大最可能的诊断是（结核性心包炎）解析：结核性心包炎的体征主要有心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音，40%—50%患者并发胸腔积液，大量者可致心脏压塞，可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大，端坐呼吸，下肢水肿等3•女，65岁因持续性心前区疼痛5小时就诊心电图示：V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高与T波形成单项曲线，异常Q波形成，最可能的诊断是（急性心肌梗死）解析：心肌梗死患者急性期，高耸T波开始下降，ST段弓背向上抬高，如果供血未能得到改善，出现病理性Q波，ST段开始下降，T波开始倒置。
4.女，80岁头晕、心悸就诊心电图如下最可能的诊断是（三度房室导阻滞）解析：三度房室传到阻滞心电图表示为：P波和QRS波群各自成节律、互不关心；心房率快于心室率5. 男，45岁活动后呼吸困难、咯血半年就诊查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音最可能的诊断是（二尖瓣狭窄）解析：二尖瓣狭窄的杂音为音调低、性质粗燥有如雷鸣样的隆隆声6•女，72岁间断头晕、心前区痛1年就诊查体：心界向左下扩大，胸骨右源第2肋间可闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传到最可能的诊断是（主动脉狭窄）解析：主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣区可闻粗糙而响亮的3/6级以上的收缩期喷射性杂音二）肺部2016年案例1•男性，40岁受凉后发热、寒战、咳铁锈色痰3天血WBC13.1x109/L青霉素治疗有效最可能的诊断是（肺炎链球菌肺炎）解析：根据受凉后寒战、高热、咳铁锈色痰等典型症状，青霉素治疗有效，首先考虑的诊断是（肺炎链球菌肺炎）2•男性，48岁咽痛、发热、咳嗽伴全身酸痛2天WBC3.8X109/L抗生素治疗无效最可能的诊断是（病毒性肺炎）解析：病毒性肺炎：以冬春季节多见多为急性起病，但症状较轻，鼻塞、咽痛、发热、头痛、全身肌肉酸痛、倦怠等上呼吸道感染症状较突出，应选用有效的病毒抑制剂，非合并细菌感染时，抗生素治疗无效。
因此最可能的诊断是病毒性肺炎2017年案例（1〜2题共用病例）男，26岁举重物时突发胸痛，进行性呼吸困难急诊就诊既往体健胸片如图，右肺中外带无肺纹理1．该患者不会出现的体征是（右侧触觉语颤增强）解析：举重物时突发胸痛，进行性呼吸困难，右肺无肺纹理，既往体健，考虑气胸气胸时语颤减弱或消失2．对上述患者应采取的最佳措施是（胸腔穿刺）解析：气胸发生时最佳的治疗措施为排气治疗：胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流2018年案例1. 男，2岁玩耍中突发呼气性呼吸困难半小时急诊就诊最可能出现的肺部特征是（双肺布满笛音）解析：全肺布满干啰音，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘早期等局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，如支气管内膜结核、支气管异物、肺癌等2〜3题共用病例）男，60岁吸烟30年，2周来因刺激性干咳、气短、喜左侧卧来诊X线胸片如下：2. 最可能的诊断是（左侧胸腔积液）解析：大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵隔与气管被推向健侧肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽q3. 上述患者病变部位最可能检出的特征是（语颤消失，叩诊实音，呼吸音消失）解析：胸腔积液时叩诊为实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。
4•女，66岁因夜间喘憋、咳血性泡沫痰1天就诊既往高血压病史40年最可能的诊断是（肺水肿）5•女，32岁间断午后低热、咳嗽、咯血半年胸片为右上肺片状渗出性病变最可能的诊断是（肺结核）（三）胃部2014年案例1•患者女性，l9岁l天前车祸后颅脑外伤，l小时前突然呕吐咖啡样物，最可能的诊断是（急性糜烂出血性胃炎）2•患者男性，46岁夜间上腹痛1月，2天来上腹饱胀感，呕吐宿食，最可能的诊断是（幽门梗阻）2016年案例1•男性，46岁突发剧烈腹痛1天查体：肝浊音界消失最可能的诊断是（急性胃穿孔）2017年案例1. 男，41岁聚餐后突发右上腹剧痛查体：上腹部肌紧张伴压痛，反跳痛，肝浊音界消失最可能的诊断是（消化性溃疡穿孔）解析：患者聚餐后突发右上腹剧痛，且上腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，可初步诊断为消化性溃疡穿孔时，肝浊音界消失，代之以鼓音2018年案例1. 男，36岁间接性上腹痛3年，近1周上腹胀满，反复呕吐，呕吐后症状可缓解查体：振水音阳性最可能的诊断是（幽门梗阻）解析：幽门梗阻患者往往因胃胀而厌食，服用抗酸药亦渐无效胃逐渐扩张，上腹部饱满，并有移动向包块由于呕吐次数增加，脱水日渐严重，体重下降。
患者头痛、乏力、口渴、喂食，重者可出现虚脱叩诊上腹呈鼓音、振水音明显四）肝2015年案例1•男性，40岁腹胀、少尿半年，呕血1日查体：巩膜黄染，肝肋下4cm，脾肋下2cm,腹水征阳性最可能的诊断是（肝硬化）2. 男性，20岁发热、食欲减退1周实验室检查：WBC3.7X109/L,N0.42，尿胆红素（+）,尿胆原（+）,血总胆红素167umol/L,直接胆红素110umol/L最可能的诊断是（急性病毒性肝炎）解析：患者尿胆红素阳性，尿胆原阳性，血清胆红素中度增加，提示肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸见于病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等2018年案例1•男，48岁因右肋肋部胀满2个月就诊查体：出诊肝脏之地坚硬，表面结节状，无痛压，最可能的诊断是（原发性肝癌）解析：肝区疼痛是肝癌患者最常见的症状，多呈右上腹持续性胀痛或钝痛肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐五）肾2016年案例1•女性，32岁头痛、头晕半年查体：BP170/100mmHg,左上腹部闻及血管杂音尿常规无异常最可能的诊断是（肾动脉狭窄）2. 男性，29岁头晕、乏力1年查体：BP140/90mmHg,贫血貌。
尿常规：RBC5〜10个/高倍视野，可见管型最可能的诊断是（慢性肾炎）（六）其他部位2014年案例1•患者男性，30岁，发热、咳嗽伴右侧胸痛10天，喜右侧卧位胸片如下，首先考虑的诊断是（右侧胸腔积液）2015年案例1. 男性，40岁创伤致心跳、呼吸停止，经复苏后恢复，继而出现体温升高、抽搐、惊厥病人可能并发（脑水肿）解析：该患者是由于心肺复苏后，脑部急性缺血得到再灌注，产生了脑水肿2. 男性.40岁体格检查时发现上腹部搏动性包块，并可听到杂音首先应考虑的疾病是（腹主动脉瘤）解析：腹部收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄前者可触到该部搏动的肿块;后者搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动3•女性，50岁地震后左腰及下肢被倒塌物压住6小时后救出，伤后10小时送抵医院诉口渴，尿少，呈暗红色查体;脉搏120次/分，血压95/70mmHg,左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征诊断首先考虑（挤压综合征）4•女性，46岁低热、乏力1个月查体;贫血貌，浅表淋巴结未触及，肝未及，脾大平脐最可能的诊断是（白血病）5.女性，62岁持续性右上腹痛伴寒战、高热5天。
既往胆石病10年实验室检查：WBC20X109/L,N0.92,尿胆红素（+）,尿胆原（一），血总胆红素320umol/L，直接胆红素278umol/L最可能的诊断是（急性胆管炎）解析：据患者临床表现和实验室检查，最可能的诊断是急性胆管炎2016年案例1•男性，17岁运动时突发左侧胸疼、进行性呼吸困难查体：左肺呼吸音消失，纵隔向右侧移位，叩诊鼓音最可能的诊断是（张力性气胸）解析：张力性气胸症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息体征：患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音;呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失;气管明显向健侧移位，颈静脉怒张，多有皮下气肿根据患者表现，考虑为张力性气胸2•女性，50岁便血、大便变细伴体重减轻3个月应首先考虑的疾病是（直肠癌）3.女性，30岁无诱因出现乏力，齿龈出血2月血常规：RBC1.7X1012/L，PLT47X109/L，网织红细胞0.0032最可能的诊断是（再生障碍性贫血）4•女性，30岁右半结肠切除术后吻合口痿，行肠外营养治疗近日来每日补钠4.5g，钾3.0g，钙1.。