知情同意书一、研究背景研究项目名称：研究单位名称：项目负责人及联系：您将被邀请参加本课题研究，本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定 是否参加此项研究请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提 出您参加本项研究是自愿的本项研究方案及知情同意书已通过单位伦理审查 委员会审查，本项研究将历时 年,并将由 资助进行，您无需为本研究额外付费二、研究目的语言要求通俗易懂，限200字以内三、研究过程通俗易懂地概述研究过程，限500字以内如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍 该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、 以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等我们将对每位参与者进行编号，建立 研究档案风险与受益本研究为观察性研究，不会对您额外增加医疗干预对于您来说，与我们进 行沟通、交谈可能会有些心理不适通过对您的信息资料进行研究，将为您的治 疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息五、隐私问题如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密您 的研究信息可能包括您的姓名、地址、号码、病史及在您研究来访时得到的 信息，将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
这些可以识别您身份的信息将 不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可所有研究成员都被要求对 您的信息保密这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料六、自由退出您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您 的数据将不纳入研究结果，您的任何权益不会因此而受到影响七、联系方式您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关 的问题，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与 联系,： 我已经阅读了本知情同意书我有机会提问而且所有问题均已得到解答我理解参加本项研究是自愿的我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何权益不会因此而受到影响如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关任何其它原因，研究负责人可以终 止我继续参与本项研究我将收到一份签过字的“知情同意书”副本受试者姓名：受试者签名：日期： 年 月 日我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题我证明他/她是自愿同意的研究负责人姓名：研究负责人签名：日期： 年 月 日（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名如，果受试者无行为能力时则需代理人签名）。
