第十七 章胸科手术的麻醉,教学大纲,掌握：剖胸手术病人麻醉前评估和方法及麻醉基本要求，掌握单肺通气的呼吸管理 熟悉：剖胸及侧卧位时呼吸、循环及其它病理生理方面改变 熟悉剖胸手术麻醉前准备的内容 熟悉常见胸科手术的麻醉处理 了解：单肺通气的生理变化 胸腔镜手术及气管重建术的麻醉,第一节 剖胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 Physiology of the Lateral Decubitus Position and the Open Chest,一 、开胸的病理生理改变 The Pathophysiologic changs of the Open Chest 1.开胸后呼吸生理改变 2.开胸后对循环功能的影响,1. 开胸后呼吸生理改变 Respiratory physiologic changes of open chest,1、开胸侧肺萎陷 (lung collapse) 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能,2、纵隔移动及摆动(Mediastinal Shift) 纵隔移动原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位 吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。
②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧 呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧,,概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinal shift） 纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除,,3、反常呼吸及摆动气 Paradoxic Respiration,概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动 吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸 来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气(shiftgas),,摆动气的特点 为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积,4、肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常(Distribution of perfusion and ventilation) 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多 SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理,开胸后对循环功能的影响,1.心排血量降低(cardiac output decreased) 原因 ①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低 ④手术操作直接压迫心脏及大血管,2.心律失常(cardiac dysrhythmias) 原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供 ②呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉 室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停,侧卧位对呼吸生理的影响,清醒状态下 FRC下降 VA／Q比 基本正常 全麻下 FRC下降 VA／Q比失常：下侧肺VA／Q下降， 上侧肺VA／Q升高,,第二节麻醉前评估与准备 The Preoperative Evaluation and Preparation,必要性 肺部并发症最常见 围术期死亡率居第二位 肺功能异常者并发症是正常者23倍,麻醉前评估,一般情状：吸烟、年龄、肥胖 临床病史和体征 有无呼吸困难、哮喘、咳嗽、痰、胸痛、 气管受压移位、液气胸、异常呼吸音 胸部拍片、 肺功能测定 血气分析,肺功能测定,屏气试验 吹气试验 当肺功能测定 肺活量＜60﹪ 通气储备量＜70﹪ FEV1/FVC＜60﹪ 有术后呼吸功能不全的可能,血气分析,PaO2 了解肺的氧合情况 PaCO2 肺通气功能 A-aDO2 肺换气功能,拟行全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准： ①FEV12L、 FEV1/FVC50％ ②MVV80L/min，或50％预计值 ③RV/TLC0. 8L.如不符合上述标准应行分侧肺功能测定，如FEV1过低，应有创测定肺动脉压等。
④平均肺动脉压＜35mmHg ⑤运动后PaO2 45mmHg,麻醉前准备,1 中止吸咽 2 控制肺部感染，抗生素治疗 3 治疗支气管痉挛 4 锻炼呼吸功能 5 吸氧治疗 6 支持治疗，纠正内环境紊乱,第三节 胸科手术麻醉的特点与处理,胸科手术麻醉的基本要求 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 避免肺内物质的扩散 保持Pa02和PaCO2于基本正常水平 减轻循环障碍 保持体热,保持Pa02和PaCO2于正常水平,吸人较高浓度的氧，通气量10m1/Kg 适当延长吸气时间 对于术侧肺,以不完全肺萎陷为宜 保持生理范围内的PaCO2水平如出现PaCO2增高，不宜增大每次通气量，可适当增加每分钟的通气频率 定时扩肺,二、单肺通气 (One-Lung Ventilation),适应症 湿肺 支气管胸膜瘘 胸腔镜手术 肺叶\全肺部手术(相对适应症),(一)单肺通气的生理变化,非通气侧肺产生肺内分流 通气侧肺VA/Q 异常 若缺氧性肺血管收缩（HPV）反应良好，双肺分流量约20-25 ％ 若缺氧性肺血管收缩受损，双肺分流量约≥ 25 ％ 若非通气侧肺病变越严重，分流量越小 单肺通气均有不同程度的肺内分流,单肺通气时呼吸管理,处理的原则： 减少非通气侧的肺血流和避免通气肺的肺不张和肺泡顺应性降低,呼吸管理具体方法,尽可能采用双肺通气 通气量不能过低或过高 适当增加呼吸频率（比正常增加20 ％） 适当用PEEP呼吸，压力≤ 5cmH2O 非通气肺内可用纯氧吹胀，然后关闭呼吸口，约20分钟重复一次 单肺通气改为双肺通气时，首先使非通气肺膨胀 静脉麻醉为主,第四节 常见胸科手术麻醉处理,肺部手术 体位 测压 关胸前应检查有无漏气、肺是否膨胀 接水封瓶并再次膨肺,(一)肺叶切除,对于无肺内物质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成 “湿肺”病人，插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离 肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流;警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力,（二）肺切除术,选用双腔支气管导管插管 在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，飘浮导管也应及时退出 缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体 安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置 肺切除后输液、输血量均应适当控制,(三)支气管胸膜瘘,低压通气 引流通畅 快速诱导 插入双腔支气管导管,胸腔镜手术,双腔支气管插管 扩肺 术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险,食管手术,食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张。
食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流 胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸 食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能,纵隔手术,纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况 1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压 2）重症肌无力：最好避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量；琥珀胆碱较早出现Ⅱ相阻滞,气管重建术,麻醉的关键是要保持气道通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换 1）气道梗阻严重，保留自主呼吸插管 （2）导管尽可能越过病变部位，在病变部位切除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气（3）预计支气管导管不能越过狭窄处，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入支气管进行单肺通气,。